漩涡中的“4+4”和学制复杂的医学教育

摘要： ‍‍一种探索临床医学人才培养的新模式引发社会争论，成效如何有待进一步追踪观察和检验。撰文丨文 慧连日来，因外科医生肖飞一事持续发酵，“4+4”医学生培养模式受到...

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一种探索临床医学人才培养的新模式引发社会争论，成效如何有待进一步追踪观察和检验。

撰文丨文 慧

连日来，因外科医生肖飞一事持续发酵，“4+4”医学生培养模式受到公众广泛关注。

这一临床医学教育模式肇始于上世纪初的北美，是世界医学教育主流模式中的一种。该模式下，医学生在进入医学院前已经完成了4年的普通大学教育并获得学士学位，被医学院录取后再学习4年临床医学，最后授予医学博士学位（MD）。

与传统临床医学八年制培养模式不同，“4+4”的定位是“基于多学科本科教育背景的研究生教育”，培养适应未来医学发展的复合型人才。但也正是“生源多学科背景”的设计，引发了公众对人文社科毕业生能否学医、是否具备临床能力等一系列讨论。

一位熟悉医学教育的专家告诉“医学界”，从国外长期探索施行的情况来看，虽然“4+4”不设专业限制，但多数医学生仍是生物、化学等理工类学科背景，“哈佛医学院也有一定比例的文科生学医，关键是门槛标准和招进来后怎么培养的问题。”

在他看来，对“4+4”的讨论，实际上也反映出目前医学教育学制繁杂所导致的深层次问题，“一个医学专业，分了好些不同的学制和学位层次，难免出现定位不明确、评价难统一等情况。”

围绕诸多争议，《光明日报》评论文章称：目前“4+4”仅在国内少数顶尖医学院校开展，且时间不长，必然存在着实施中的问题与困境，对这项制度的评价、探索与提升要在制度层面而不是个案层面加以进行。

从“4+4”的发源地说起

1910年，Flexner报告的发布，奠定了美国现代医学教育的基础。自此，“4+4”医学教育模式确立，并延续至今已逾百年。尽管期间历经两次医学教育改革的浪潮，但其基本框架始终未发生根本性改变。

在这种模式下，任何专业获得学士学位的本科毕业生，均有资格报读医学，但基于美国医学教育的精英化特点，美国医学院校的入学标准极为严格，录取率极低。

具体而言，美国医学院会要求申请者在本科阶段完成一定量的先修课程。

例如，哈佛医学院要求申请人必须已完成2年的涵盖无机化学、有机化学和生物化学的化学课程，1年的生物学课程和实验室经验，1年的物理学课程，1年的涉及大量论文写作的社会科学或人文学科课程。

斯坦福大学对先修课程则没有具体要求，但要求申请人在生物学、化学、物理、数学、行为和社会科学、表达沟通等方面具有一定的知识基础，以及具备相关领域的实验室经验。

此外，申请医学院的学生还必须参加全美统一的医学院入学考试(MCAT)。

MCAT的考试内容包括4个部分：生物系统的化学和物理基础、生命系统的生物和生物化学基础、批判性分析和推理技能，行为的心理、社会和生物学基础。除了基础学科的基本知识，MCAT还考查申请人解决科学问题和批判性思维的能力、认知能力、创新能力等。

无论是先修课程还是MCAT考试，数理化生的内容都尤为重要，因此，绝大多数进入医学院的学生仍以理科背景为主。相关统计数据表明，在美国医学生中，本科阶段主修文科的比例仅约占10%。除了这些，申请人还需要通过各个医学院校自行组织的综合面试。

在美国，获得医学博士学位（MD）是成为执业医师的先决条件。MD毕业生需完成相关实习医师培训，才有资格参加执业医师的第三阶段考试，从而获得行医资格。

并且，经过约3年的住院医师培训后，可注册成为全科医生；再经过至少3年的相关专科医师培训（如内科儿科3年，皮肤科4年，普外科5年，神经外科7年），方可注册为专科医师。

这种培养模式将医生的培养过程明确划分为两个阶段：一是医学院校培养阶段，以获得医学博士学位（MD）为标志；二是毕业后的职业培训阶段，包括住院医师规范化培训和专科规范化培训。

美国的“4+4”模式培养的是临床医生，如果医学生想在学术上更进一步，还需要在MD基础上增加PhD（哲学博士）学习内容。这通常需要增加4-5年学制。

从2002年起，“4+4”学制开始进入我国。至今，已有上海交通大学医学院、北京协和医学院、浙江大学医学院等高校从不同维度探索了这一模式。

为什么要试点“4+4”？如何实施？

在我国，成为一名临床医生，传统路径是高考填报医学院，攻读临床五年制（本科）、临床“5+3”一体化（本硕连读）或者临床八年制（本博连读）专业，本科阶段的临床医学教育必不可少。

“4+4”学制则给非医学专业的本科毕业生从医开辟了一条新的道路，用相关从业者的话来说：“传统的八年制医学教育招生只面向对社会未有深刻理解的高中毕业生，此阶段的学生多听从家长的建议报考医学院校，在学医意愿上并不清晰和坚定。而其他高校类似‘4+4’项目，也只在综合性大学校内面向理工科学生进行招生，并未实现对所有本科非医学背景学生的开放……”

不同的是，协和“4+4”试点班文理兼收。2018年，北京协和医学院推出“4+4”试点班，拟从北京大学、清华大学、中国科学技术大学的本科生中招生，未限制学科背景。

这一模式被认为对复合型医学人才的培养具有探索意义，“试点”二字，实际上也注定这只是小范围内的尝试。

北京协和医学院院长王辰院士曾在该校2018年毕业典礼上解释，“4+4”模式可引导多学科背景的学生进入医学领域，同时有机会在各个专业的优秀生中，选拔最优秀的学生进入医学领域，是一种可以通揽天下各专业精英人才从医的机制。

据最新的春季批次招生简章，“4+4”对申请人在本科期间修读的生物学、化学和数学学分要求是“大于等于25学分、10学分、10学分”，同时对英语、物理、逻辑思维及写作能力、人文社会类学科（思想政治理论课以外）的学分也设置了最低线。

招生简章还注明，所有申请人需具有不少于40小时医院/社区卫生/医生诊所/康复医疗等医疗卫生机构的志愿者服务经历，并提供证明和服务单位的评价。

在课程设置方面，“4+4”试点班以培养胜任力为导向。《PUMC的“4+4 ”医学博士（MD）试点项目： 实施、绩效和前景》一文中介绍，该模式全方位整合了基础与临床课程。

具体而言，第一年，设置“器官系统功能”综合模块，将基础医学阶段的课程按人体器官/系统划分，重新组织建立综合课程。并以临床实践为导向，临床医生参与教学，为之后的临床学习奠定基础；

第二年，设置临床核心模块课程，将临床见习前置，强化自主学习能力、临床思维、临床技能和核心胜任力的临床综合素质培训；

第三年和第四年进行临床实践，并在第四年设置两个自选模块，学生在临床专科轮转和科研训练中选择进行个性化学习。

除基础医学及临床医学教育外，“4+4”医学生还需要完成见习、实习及科研训练。

以基本外科为例，北京协和医院吴昕等人的文章介绍，2021年12月至2022年2月，在2020级“4+4”试点班25名医学生中开展基本外科临床见习新教学模式，具体流程如下图所示。

此外，学生还将在教学日的间隙进入手术室观摩手术和参加病房的床旁操作，从而对外科的实际操作内容有直观了解。

值得注意的是，与美国MD学位授予要求不同，国内的“4+4”临床医学博士多有论文要求。

“4+4”试点效果如何？

“4+4”探索施行多年，成效如何？

北京协和医学院医学教育研究中心卢永平等在今年3月发表的论文《“4+4”临床医学人才培养模式改革探索》中分析了协和医学院试点班的相关成果。

研究介绍，“4+4”优化考核评价并衔接毕业后教育。比如在医学基础教育阶段结束时，设置类似美国执业医师资格考试第一阶段考试的临床准入资格考试；在临床医学实习结束时，设置毕业考试等。

此外，北京协和医院设置临床博士后训练项目，学生可申请进入临床博士后项目，完成住院医师规范化培训的同时强化科研训练，保障医学拔尖创新人才培养在毕业后教育阶段的规范，并强化其创新能力培养。

研究结果显示，“4+4”培养模式下学生的学科成绩与传统八年制模式并无显著性差异，但在临床能力和科研产出方面略低于传统八年制学生。

研究中的受访教师代表表示，“4+4”学生大部分具有海外留学背景，英文优势较为明显，且具有交叉学科背景和较高的发展潜力，但在临床技能、科研等方面略弱，核心胜任力差异性比较大；传统八年制医学生临床基础相对扎实，核心胜任力较好，整体差异性较小。

“4+4”的学生则反映，由于其学制安排紧凑，通常上午理论课，下午进入临床实习见习，导致时间利用和临床锻炼的时间不充分，缺乏扎实的基础，从而容易在后续的职业发展过程感到迷茫。

他们还称，由于考试任务较重，有时候疲于应对考核也占用了临床实践的机会，可能一定程度上也阻碍了临床胜任力的全面发展。

研究者表示，以上结论仅代表当前阶段表现，新的培养模式下所培养的人才质量还有待进一步追踪观察和社会实践的检验。

“4+4”试点班学生认为科研受阻主要原因是时间太少

关注医学教育学制、层次繁杂现象

在对“4+4”的相关讨论中，专家表示，此次个案事件能引起如此大的关注，背后也与我国医学教育多学制、多学位层次相互交织的繁杂局面有关，“学制太多太杂，导致培养目标定位不明确，最终也无法统一评价。”

首都医科大学的研究者曾于2020年在《医学教育管理》上发表《面向发展需求重构我国医学教育学制学位体系》一文，提到了我国现行医学教育学制学位体系繁杂等问题。

文章列出的表格可见一斑：同样是医学专业，现有3年制专科、5年制本科、“5+3”一体化硕士、8年一贯制博士等各类培养路径。

研究者认为，多学制学位并存带来多个问题：制约人才培养、评价和使用；各项目和各层次培养目标定位不明晰、实现路径不确切；医生成长过程时间成本过高、培养效率过低；培养面向未来的全球化医学人才的机制不足等。

比如医学8年制教育，各学校培养方式差别极大，包括“4+4”“5+3”等，最终授予的学位不统一，又分为专业型博士，学术型博士。

作者认为，这一现象导致的后果是，在较短的学制内难以达到该项目所预设的强综合、强科研、强临床的顶尖人才目标，反而造成了一个国家内相同招生专业、相同教育年限、不同培养模式、授予截然不同的两个层级学位这一矛盾局面。

如何解决？“医学界”此前报道，有专家建议，可进一步统一医学学制学位，单独设立医学专业博士学位。

“读医学本科5年，授予医学学士学位，仍愿意参加规培的，规培3年、考核合格毕业的，统一授予临床医学博士（MD）学位。有少部分的医学生对科研感兴趣，可以获得本科或MD学位后，再去读PhD（哲学博士），把临床学位和科研学位彻底分开，两者不再混淆。”

专家表示，对医生培养的医学学位体系进一步简化、明晰和统一，有利于医学学位在全社会层面的评价和应用，也有助于解决现有体制中多阶段、多轨道重复培养的问题。

“为了提高临床医生的素质，应该向国外学习，提升临床医学生生源质量、缩减临床医学生的数量、改善规培医生们的待遇，严格做好临床导向的培养。”专家说。